“Kuduzda Tek Çare: Erken Müdahale”

Mustafa SARIİPEK
28 Eylül Dünya Kuduz Günü kapsamında açıklama yapan İstanbul Aile Hekimliği Derneği (İSTAHED) Bilim Komisyonu Üyesi Dr. Gülşah Keçebaş, kuduzun önlenebilir olmasına rağmen dünyada her yıl yaklaşık 59 bin kişinin bu hastalık nedeniyle yaşamını yitirdiğini vurguladı. Keçebaş, “Klinik belirti başladıktan sonra tedavi şansı yok. Tek çare hızlı müdahale ve aşılama programlarının eksiksiz uygulanmasıdır” dedi.

Türkiye’de her yıl 200 binden fazla kişi kuduz riskli temas nedeniyle sağlık kuruluşlarına başvuruyor. Sadece 2024’te İstanbul’da 110 binden fazla kişi bu nedenle hastaneye giderken, 370 binden fazla doz kuduz aşısı uygulandı. İnsan ölümlerinin az sayıda kalması, yaygın profilaksi programlarının başarısı olarak değerlendiriliyor.

Kuduzun en sık bulaşma yolunun köpek ısırıkları olduğunu belirten Keçebaş, riskli temaslarda derhal bol su ve sabunla yıkama, ardından aşı ve gerekirse immünglobulin uygulamasının hayati olduğunu söyledi. Veterinerler, doğa sporcuları ve hayvan bakıcıları gibi meslek gruplarına ise önleyici aşılamanın (PrEP) önerildiğini aktardı.

İSTAHED, sokak hayvanlarının aşılanması, güçlü sürveyans sistemleri ve halkın bilinçlendirilmesiyle “sıfır ölüm” hedefine ulaşılabileceğini belirterek 28 Eylül’ün farkındalık için bir milat olarak görülmesi gerektiğini vurguladı.

KUDUZ NASIL BİR HASTALIKTIR?

Dr. Keçebaş, hastalığın yapısını şöyle anlattı: “Kuduz; Rhabdoviridae ailesi, Lyssavirus cinsine ait RNA virüslerinin neden olduğu, sinir sistemi üzerine tropizmi bulunan, ensefalomiyelit tablosu ile seyredebilen viral bir zoonotik hastalıktır. Klinik evre başladıktan sonra neredeyse %100 ölümcül olup, tedavisi yoktur; bu yüzden önleme stratejileri (aşılama, profilaksi) temel yaklaşımdır. Virüs, giriş bölgesinden periferik sinirlere yerleştikten sonra retrograd aksonal transport ile merkezi sinir sistemine ulaşır. Beyin ve omurilikte çoğalan virüs, daha sonra anterograd yayılımla tükürük bezlerine geçerek yeni bulaş olasılıklarını sağlar. Virüs dış ortam koşullarına hassastır: yüksek sıcaklık, sabun, deterjan, organik solventler ve kurutma ile hızlıca inaktive olur. Örneğin 56 °C’de 4–5 saat, 70 °C’de birkaç dakikada zarar görür. Ancak serin nemli koşullarda toprakta haftalarca canlı kalabildiği, 0–8 °C’de toprak yüzeyinde 2 ay kadar dayanabileceği, kuru toprakta yaklaşık 1 metre derinlikte 5 hafta kadar kalabileceği bildirilmiştir.”

BULAŞMA YOLLARI VE REZERVUAR TÜRLER

Açıklamasında bulaşma yollarına değinen Keçebaş, şunları kaydetti:

“Kuduz bulaşmasında ana rolü salyayla temas alır:
• En yaygın yol: ısırık
• Diğer yollar: tırmalama, salyanın açık yara ya da mukozaya (göz, burun, ağız) teması
• Çok nadir olarak: enfekte doku/organ nakli gibi ekstrem durumlar bildirilebilir
Kuduz virüsü, memeli türlerinin çoğunda konak olabilir. En sık rezervuarlar arasında köpek, tilki, çakal, kurt, gelincik, sansar gibi türler vardır. Dünya Sağlık Örgütü’ne göre, dünyada kuduzdan insan ölümlerinin %99’u köpek kaynaklı kuduz vakalarından kaynaklanmaktadır.
Türkiye özelinde ise köpekler, hem evcil hem sokak türleriyle, hala en önemli bulaş kaynağıdır. Tarım ve Orman Bakanlığı verileri ile veteriner birliklerinin açıklamaları, yaban hayatı kaynaklı vakaların kontrol programlarıyla sınırlı düzeyde tutulduğunu göstermektedir.
Şehir yaşamında sık karşılaşılan güvercin, serçe ve diğer kuşlar; akvaryum balıkları; kertenkele, kaplumbağa ve diğer sürüngenler; kurbağa gibi amfibiler; sivrisinek, arı, örümcek gibi böcekler ile hamster, kobay, tavşan ve ev faresi gibi küçük kemirgenler kuduz bulaştırmaz ve bu hayvanlarla temas sonrası kuduz aşısı gerekmez.”

KULUÇKA SÜRESİ VE KLİNİK SEYİR

Dr. Keçebaş, hastalığın seyrine ilişkin şunları aktardı: “Kuduzun kuluçka süresi geniş bir aralıkta değişir: 7 gün ile 1 yıl arasında olabileceği bildirilmiştir, ancak çoğu insanda 27–64 gün civarında olduğu kabul edilir. Hayvansal türlerde bu süre; köpeklerde 20–60 gün, kedilerde 14–30 gün, sığırlarda 30–60 gün olarak bildirilmiştir. Klinik seyre geçildiğinde iki temel form gözlenir:
• Furious (saldırgan) tip: Ajitasyon, sinirlilik, hidrofobi (su korkusu), aerofobi (hava akımından kaçınma), kasılmalar ve nöbetler görülür.
• Paralitik (sakin) tip: Felç baskındır; yüz, boğaz kasları etkilenir, yutkunma güçlüğü, salya akıntısı, kas güçsüzlükleri gelişir. Koma ve ölüm kaçınılmazdır.
İnsanda erken evrede ateş, halsizlik, baş ağrısı, yara bölgesinde karıncalanma hissi olabilir. Klinik belirti başladıktan sonra geri dönüş yoktur.”

TÜRKİYE’DE KUDUZUN GÜNCEL DURUMU

Keçebaş, verileri şöyle sıraladı: “2024’te İstanbul’da yaklaşık 110 bin kişi, kuduz riskli temas nedeniyle hastanelere başvurmuş ve bu kişilere 370 binden fazla doz kuduz aşısı uygulanmıştır. Türkiye genelinde ise yıllık 200.000’in üzerinde riskli temas vakası bildirilmektedir. Risk temas vakalarının çoğu (%90,1) ilk 24 saat içinde sağlık kuruluşuna başvurmaktadır. Türkiye’de yılda 1–2 insan kuduz vakası bildirilmektedir. Geçmişteki olgularda, bazılarında ısırık hikâyesi net olmayıp küçük sıyrık ya da çizik temaslarının da ihmal edilmemesi vurgulanmıştır. Evcil hayvanlarda kuduz vakaları yıllar içinde belirgin düşüş göstermiştir. Türk Veteriner Hekimleri Birliği verilerine göre, 2018 yılında 437 olan vaka sayısı 2023’te 86’ya gerilemiştir. Yaban hayvanlarındaki vakalar, özellikle tilkilerde oral aşılama stratejileriyle kontrol altına alınmış durumda; ancak tamamen elimine edilmiş değildir. Bununla birlikte, Batı Türkiye’de (Ege Bölgesi gibi) zaman zaman yaban hayatı kaynaklı epizootiler raporlanmıştır.”

KLİNİK YAKLAŞIM: TEŞHİS, PROFİLAKSİ VE TEDAVİ

Risk değerlendirmesi ve müdahalenin önemini vurgulayan Keçebaş, şöyle devam etti:

“Kuduz riskli temas yaşayan hastalarda risk değerlendirmesi (temas kategorisi, yara yeri, hayvan durumu, bağışıklık durumu vb.) dikkatle yapılmalıdır. Klinik belirtiler başladıktan sonra teşhis zordur ve ölüm kaçınılmazdır. Suş tespiti için post-mortem beyin veya doku örnekleri kullanılabilir. Ön klinik dönemde güvenilir bir tanı yöntemi yoktur.”

POST-EKSPOZİSYON PROFİLAKSİ (PEP)

“1. Temas bölgesi en az 15 dakika boyunca bol su ve sabunla yıkanmalı, ardından povidon-iyot veya %70 alkol gibi bir antiseptik uygulanmalıdır.
2. Uygun aşı şeması başlanmalı. Kategori I temas, sağlam deriye tükürük sıçraması veya hayvanı okşama gibi durumları kapsar; bu olgularda aşı veya immünglobulin gerekmez. Kategori II temas, deri bütünlüğü bozulmamış hafif tırmalama veya kanamasız ısırıklardır ve yalnızca aşı uygulanır.
3. Kategori III temas ise deri bütünlüğünü bozan ısırık ve tırmalamalar ya da salyanın mukoza ile teması gibi yüksek riskli durumlardır; bu grupta hem aşı hem de insan kuduz immünglobulini (HRIG) yara kenarlarına infiltrasyon şeklinde uygulanmalıdır.
PEP’nin zamanında ve eksiksiz uygulanması, virüs MSS’ye ulaşmasını engeller ve hastalığı önler.”

ZORLUKLAR, VERİLER VE ÖNCELİKLER

Keçebaş, kuduzla ilgili küresel yükü ise şöyle özetledi: “Kuduz, ihmal edilen hastalık kategorisinde değerlendirilir. Sürveyans sistemlerindeki eksiklikler, vakaların tam olarak raporlanamaması, laboratuvar kapasitelerinin sınırlılığı gibi sorunlar yükü gölgelemektedir. 2024 itibarıyla WHO’ya göre yılda yaklaşık 59.000 insan, kuduz nedeniyle yaşamını yitiriyor; bu rakamlar aktif raporlama eksikliği nedeniyle daha yüksek olabilir. Türkiye özelinde, riskli temas vakaları yüksek olmasına rağmen insan kuduz ölümleri nadirdir; bu başarı, profilaksi uygulamalarının yaygınlığına bağlanabilir. Öncelikler arasında güçlü sürveyans sistemleri, halk ve sağlık personeli eğitimi, sokak hayvanı kontrolü ve yaygın aşılama yer almaktadır. Kuduz; ölümcül ama önlenebilir bir hastalıktır. Klinik belirtisi başladığında tedavi seçeneği yoktur; bu yüzden her tedbir, her hızlı müdahale hayati önem taşır.”

MÜCADELEDE YOL HARİTASI

Dr. Gülşah Keçebaş son olarak şu çağrıyı yaptı: “2024 yılında, büyük şehirlerde yüz binlerce kişi riskli temas nedeniyle aşılamaya başvururken, insan kuduz vakaları az sayıda kalmaktadır. Bu durum, profilaksi altyapısının etkinliğini göstermektedir. Ancak ‘ölüm olayı sıfır’ hedefine ulaşmak için daha fazla koordinasyon, kaynak ve farkındalık gerekir. 28 Eylül’ü sadece sembolik bir gün değil; kuduzla mücadelede ivme kazandırılacak bir milat olarak görmeli ve halkı, sağlık çalışanlarını, veteriner ve yerel yönetimleri sürece aktif katmalıyız.”